广灵县2023年度城乡居民医疗保障帮扶政策宣传

一、参保资助政策

2023年度城乡居民个人统一缴费标准为每人每年350元2023年预收2024年度城乡居民基本医疗保险费用，缴费标准为每人每年380元，由税务部门负责征缴。

1．特困人员：医疗救助基金给予全额资助，个人无需缴费。

2．返贫致贫人口：需个人缴费　35　元，医疗救助基金给予每人　315　元的定额资助。

3．低保对象：需个人缴费　70　元，医疗救助基金给予每人　280　元的定额资助。

4．重度残疾人口：需个人缴费　70　元，医疗救助基金给予每人　280　元的定额资助。

5．易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难户，不含已纳入低保、特困供养范围人员）：需个人缴费　70　元，医疗救助基金给予每人　280　元的定额资助。

6．在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象：由退役军人事务部门按优抚对象医疗补助政策执行。

二、门诊慢特病帮扶政策

（一）统一门诊慢特病病种范围

2022　年　4　月　1　日起我县执行全省统一的　45　种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，城镇职工、城乡居民同步调整。

门诊慢特病病种范围包括：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病、结核病、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、股骨头坏死、高血压　3　级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、病毒性肝炎（慢性）、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、干燥综合征（舍格伦）、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退（亢进）症、免疫性血小板减少症（原发性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨节病、克山病。

为了进一步简化门诊慢特病办理及审核手续，从　2023　年　6月　12　日起，对　38　种门诊慢特病进行免复审，具体病种名称为：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神病分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、高血压　3　级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、脑血管病后遗症、帕金森病、干燥综合征［舍格伦］、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退症、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨节病、克山病。

除以上　38　种门诊慢特病进行免复审外，其他　7　个病种原则上每两年复审一次。

（二）统一门诊慢特病支付标准

1．恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、重性精神病五类重大慢特病患者，门诊治疗起付标准、报销比例等按照住院待遇相关医保政策规定执行，一个自然年度内门诊医疗费用最高支付限额不超过本年度城乡居民基本医疗保险规定的最高支付限额（含住院医疗费用）。

2．其余　40　种门诊慢特病实行按限额支付结算方式结算，不设起付标准，报销比例在一类（省市级、省外）、二类（县级、省市级）、三类收费标准医疗机构分别为　60％、55％、75％、70％、85％。

3．限额支付病种同时鉴定为一种或两种门诊慢特病，只能享受其中最高一种疾病限额。

4．门诊慢特病医保基金年度支付限额纳入居民医保统筹基金年度最高支付限额（7　万元）计算。

（三）经办流程及办结时限

1．经办流程

进一步精简办理材料、优化经办流程、缩短鉴定周期。参保职工、居民申报门诊慢特病时，持医保电子凭证、有效身份证件或社保卡，按准入标准提供病历复印件、检查、化验报告等资料，对于部分诊断明确的病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。鉴定机构对申报资料原件进行受理，材料齐全出具《受理回执》，审核后符合准入标准的，保留由申报人签字的复印件进行规范管理，原件返还申报人，并凭《受理回执》发放门诊慢特病待遇凭证。鉴定机构和申报人对材料的真实性负责。各鉴定机构不得要求提供规定以外的材料、不得人为增加准入门槛。

2．办结时限

参保人员享受门诊慢特病待遇要限时办结，对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病、再生障碍性贫血（慢性）、免疫性血小板减少症（原发性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、重性精神疾病、结核病、重症肌无力等　12　个病种，由鉴定机构即时认定办结，其他病种从资料受理至享受待遇最长不超过　20　个工作日。不符合条件的，鉴定机构需出具《山西省大同市门诊慢特病不予认定通知书》。

3．鉴定定点医疗机构

县域内购药在县医院和县中医院鉴定；

县域外在市级医院购药在市级定点医疗机构鉴定；

县域外在省级及省外医院购药在县医保中心领取门诊慢特病鉴定申请表，加注定点医院意见，在县医保中心办理门诊慢特病报销。

三、高血压、糖尿病门诊用药保障

达不到门诊慢特病准入标准，但符合“两病”准入条件的可以在乡镇卫生院办理“两病”。从　2022　年　7　月　1　日起，取消“两病”用药专项保障机制起付标准，进一步减轻“两病”患者用药负担。

高血压及糖尿病报销比例：使用甲类药品报销比例为　60％，使用乙类药品报销比例为　50％。

支付限额：高血压支付限额为　260　元/年，1　型糖尿病支付限额为　480　元/年，其他类型糖尿病支付限额为　360　元/年。已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品，也可由城乡居民医保门诊统筹基金（250　元/人/年）支付，例如高血压患者最高支付限额为　510　元/年。

四、医疗救助兜底政策

（一）住院医疗救助

救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人负担医疗费用在年度救助限额内按比例给予救助。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准和救助比例。

1．特困人员目录内个人自付住院医疗费用由医疗救助给予保障。

2．返贫致贫人口目录内个人自付住院医疗费用，按　70％的比例给予医疗救助，省内住院单次目录内综合支付比例达不到90％的，救助到　90％。

3．纳入乡村振兴部门监测范围的监测对象本年度政策范围内个人自付住院医疗费用超过上年度全省居民人均可支配收入25％的部分，按　70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额　6万元。

4．低保对象目录内个人自付住院医疗费用，按　70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额　6　万。

5．低保边缘家庭成员按起付标准为全省上年居民人均可支配收入的　10％，按　60％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额4　万元。

6．因病致贫重病患者起付标准为全省上年居民人均可支配收入的　25％，按　60％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额　4万元。

（二）门诊医疗救助

1．符合享受门诊慢特病保障政策的特困人员和低保对象门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按　60％、低保对象按　30％的给予救助。

其中：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析三种门诊慢特病，低保对象门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，按　60％的比例给予救助；苯丙酮尿症患者使用低苯丙氨酸配方膳食、肉碱及微量元素、四氢叶酸和神经递质药物、定期检测发生的费用，经大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按　60％、低保对象按　30％给予救助。

2．符合享受门诊特药保障政策的特困人员和低保对象特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按　20％、低保对象按　10％的给予救助。门诊救助和住院救助共用年度救助限额。

广灵县医疗保障局

2023年7月